jueves, 2 de agosto de 2007

TRANSLUCENCIA NUCAL

Normas de procedimiento

El autor adhiere a la metodología de trabajo, para la evaluación de translucencia nucal (TN), propuesta por la Fetal Medicine Foundation (FMF), en base a su investigación clínica conformada por una casuística superior a 100.000 ecografías practicadas entre las 11 y 13.6 semanas, con un riguroso tratamiento estadístico de los datos.
A continuación se transcribe una síntesis de los requerimientos para una adecuada práctica clínica, según la FMF. Los interesados pueden acceder al instructivo completo consultando la página web:

http://www.fetalmedicine.com/pdf/11-14/spanish/FMF-spanish.pdf

La TN es la apariencia ecográfica del acúmulo subcutáneo de líquido detrás del cuello fetal en el primer trimestre de embarazo.

La edad gestacional óptima para la medición de la TN fetal es entre las 11-13.6 semanas. La longitud cefalo-caudal mínima es de 45 mm y la máxima es de 84 mm.

Para medir la TN es necesario utilizar un ecógrafo de alta resolución con función de video-loop y calipers que permitan medir décimas de milímetro. La TN fetal puede medirse con éxito mediante ecografía transabdominal en alrededor del 95 % de los casos; en el resto, es necesario recurrir a la ecografía transvaginal.

Debe prestarse especial atención a la hora de distinguir entre la piel fetal y el amnios, dado que en este momento de la gestación ambas estructuras aparecen como finas membranas. Esto se consigue esperando por movimientos fetales espontáneos lejos de la membrana amniótica; alternativamente, el feto puede separase del amnios invitando a la paciente a toser y/o percutiendo el abdomen materno.

Durante la exploración debe tomarse más de una medida y anotar finalmente la mayor de ellas.

La capacidad de medir TN de forma fiable depende de una formación adecuada y de la adopción de una técnica standard que permita conseguir uniformidad de resultados entre distintos ecografistas.

La FMF, una organización benéfica registrada en el Reino Unido, ha establecido un proceso de formación y valoración de calidad para la introducción apropiada del cribado de cromosomopatías mediante TN en la práctica clínica. El proceso de formación se basa en un curso teórico con examen final, entrenamiento práctico acerca de cómo obtener la imagen adecuada y medir correctamente la TN, y presentar un álbum de imágenes para ser auditadas en Londres.

El Certificado de Capacitación en la ecografía de las 11-13.6 semanas se concede a aquellos ecografistas capaces de realizar dicha ecografía a un alto nivel y que demuestren el conocimiento de las características diagnósticas y el manejo de aquellas situaciones identificadas mediante esta ecografía.

Atendiendo a lo antes expuesto, la Sociedad Argentina de Ultrasonografía en Medicina y Biología ha normatizado la determinación de la TN según los siguientes procedimientos:

· La determinación de la TN es un estudio de alta complejidad. No constituye un parámetro más dentro de la ecografía obstétrica del primer trimestre.
· Se debe realizar en fetos con una longitud cefalo-caudal entre 45 y 84 mm, que corresponden a 11-13.6 semanas.
· Se debe utilizar equipo de alta resolución con cine-loop, zoom, calipers en cruz (+) y capacidad de medir décimas de milímetro.
· El estudio se realiza habitualmente por vía transabdominal. Sin embargo, si fuera necesario, se puede recurrir a la vía endovaginal para efectuar la evaluación completa de la anatomía fetal. Por tal motivo, en la orden médica solo debe solicitarse Translucencia Nucal sin especificar la vía.
· El tiempo reservado para el estudio no debe ser inferior a 20 minutos.
· Dado que hasta la fecha no existen otros programas de screening de primer trimestre que estén avalados con la publicación de la casuística en la literatura internacional, la SAUMB reconoce como acreditados solo a aquellos profesionales certificados por la FMF.
· Se debe brindar a la paciente la posibilidad de informar el riesgo teniendo en cuenta también las determinaciones bioquímicas (Translucencia Nucal + free B-HCG + PAPP-A), si el médico de cabecera lo pide (NT Plus).

A continuación se detalla alfabéticamente el listado de médicos ecografistas de la República Argentina, acreditados por la FMF para la determinación de TN hasta el 31 de julio de 2005:
1. Aiello, Horacio
2. Ajis, Claudia
3. Alfano, Julio
4. Cafici, Daniel
5. Cantoni, Analia
6. Carloni, Rubén
7. Chipolla, Aldo Rogelio
8. Claudiani, Rodolfo
9. Clavelli, W Adrian
10. Collia, Viviana
11. Comas, Juan
12. Crocco Fustel, Hugo
13. Domina, Ricardo
14. Elena, Matías
15. Elías, Diego
16. Frías, Maria Teresa
17. Gómez, Mariangeles
18. González, Jorge R
19. Hamer, Jorge
20.Horenstein, Martin
21. Igarzabal, Maria Laura
22.Iglesias, Ana L
23.Katz, Angel Lalo
24.Lambruschini, Rodolfo
25.Lozada, Doris
26.Manino, Jorge Daniel
27.Moreira, Rosana Claudia
28.Nicieza, Miriam
29.Panal, Marcelo J
30.Rivadeo, Carlos Alfredo
31. Sad Larcher, José
32.Saez, Diego
33.Terrones, Antonio
34.Wojakowski, Adriana

Dado que periódicamente más profesionales completan el ciclo de formación específica y obtienen su acreditación, el listado actualizado de ecografistas acreditados se puede consultar en:
http://www.fetalmedicine.com/f-competence.htm


DOPPLER OBSTETRICO

Guía práctica para su interpretación clínica


El presente tutorial está dirigido a aquellos profesionales que solicitan y reciben informes de Doppler obstétrico, a saber: Obstetras, Tocoginecólogos, Obstétricas, Médicos de Familia, Médicos Generalistas y otros. El objetivo del mismo es reseñar a grandes rasgos la utilidad clínica del estudio, con sus alcances y limitaciones. Quienes quieran estudiar el tema pueden consultar la bibliografía detallada al pie.

El Doppler obstétrico de rutina en poblaciones de bajo riesgo o no seleccionada, no confiere beneficios materno ni fetal.
Debe evitarse su utilización rutinaria en poblaciones de bajo riesgo, para evitar resultados desalentadores que opaquen su real utilidad.

Todo estudio Doppler debe acompañarse de una evaluación de la biometría fetal y de la estimación de la cantidad de líquido amniótico.

A continuación se resumirán los aspectos principales de los vasos mas frecuentemente estudiados en la práctica clínica:


ARTERIAS UTERINAS

El Doppler de las arterias uterinas no evalúa la salud fetal ni determina la toma de conductas obstétricas.
Un resultado anormal solo indica riesgo aumentado de desarrollar complicaciones como: preeclampsia, RCIU o desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.
El resultado es anormal cuando se constata, al menos, uno de estos ítems (después de la semana 24):
1. Presencia de notch protodiastólico
2. Indices aumentados (I A/B mayor de 2,60 y/o IR mayor de 0,62)


ARTERIA UMBILICAL

Entre los fetos de bajo peso para la edad gestacional (sospechados clínicamente y corroborados con ecografía), el Doppler de arteria umbilical permite seleccionar a un grupo de mayor riesgo que es aquel en el cual patología es de origen placentario y, por ende, se asocia con hipoxia fetal.

Se deben considerar dos tipos de resultados anormales:
Disminución del flujo de fin de diástole (aumento de resistencia vellositaria)
Flujo de fin de diástole ausente o reverso

El primero indica posible origen hipóxico del problema y alerta para efectuar un seguimiento muy estricto de la salud fetal con monitoreo fetal, evaluación de la cantidad de líquido amniótico, autocontrol de MAF y reevaluación Doppler.
La ausencia de flujo o flujo reverso son indicadores graves que se asocian con una muy elevada mortalidad perinatal (80 veces mayor probabilidad de muerte neonatal) y con aumento de la incidencia de anomalías estructurales y cromosómicas. Ante esta circunstancia se debe considerar la terminación del embarazo.

Como referencia para memorizar (no son valores exactos) se puede considerar normal un IA/B en la semana 30 de alrededor de 3 y en el término alrededor de 2, aproximadamente.


ARTERIA CEREBRAL MEDIA

El patrón normal es altamente pulsátil, disminuyendo su resistencia al llegar al término.

En fetos hipóxicos se produce una vasodilatación cerebral (efecto brain-sparing) y miocárdica, al tiempo que aumenta la resistencia de los otros parénquimas.
Esta redistribución de flujos no parece ser un signo ominoso, sino el reflejo de una compensación hemodinámica que debe poner al obstetra en una situación de alerta, procediendo a efectuar una vigilancia cuidadosa de la salud fetal.
Pero como el efecto brain sparing es transitorio, su desaparición es un signo de alarma muy importante que justificaría una conducta activa ya que la recuperación del perfil de alta resistencia puede ser consecuencia de un edema cerebral que aumenta la presión intracranenana.

La relación cerebral / umbilical normal es mayor de 1.

Como referencia para memorizar (no es un valor exacto) el IR de la ACM es alrededor de 0,80 hasta la semana 36 y luego disminuye.


VENA UMBILICAL

Normalmente tiene un flujo constante, no pulsátil. El patrón pulsátil es un signo de muy mal pronóstico, que amerita tomar una conducta activa.


ANEXO

ADVERTENCIA

Se asume que el estudio se realiza en la segunda mitad del embarazo y en condiciones ideales, a saber: sin MAF, movimientos respiratorios fetales, hipo fetal ni hipotensión postural materna ni, tampoco, excesiva compresión del transductor sobre la calota fetal.
Cualquiera de estas situaciones puede alterar los resultados y su interpretación.


ABREVIATURAS

RCIU, restricción de crecimiento intrauterino.
IA/B, índice sístole/diástole.
IR, índice de resistencia.
MAF, movimientos activos fetales.
ACM, arteria cerebral media.


LECTURAS RECOMENDADAS

Cafici D, Margulies D. Doppler en Obstetricia, 1997.
Terrones Ayán A, Cafici VD, Wojakowski AB, Margulies ND. Role of Doppler velocimetry in the prediction of adverse perinatal outcome. VIII World Congress of Ultrasound in Medicine and Biology. Buenos Aires, September 1-5, 1997.
Cafici D, Mejides A, Sepúlveda W. Ultrasonografía en obstetricia y diagnóstico prenatal. Buenos Aires: Ediciones Journal, 2003.