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martes, 6 de mayo de 2008
miércoles, 2 de abril de 2008
martes, 11 de marzo de 2008
viernes, 15 de febrero de 2008
CARLA BRUNI DIXIT
"El modelaje es una forma fácil de hacer dinero sin ninguna experiencia. No me siento culpable: es la sociedad la que no paga a sus médicos y maestros y sí a sus deportistas y modelos"
Carla Bruni
Ex modelo y cantante
Actual pareja de Nicolás Sarkozy, presidente de Francia
Carla Bruni
Ex modelo y cantante
Actual pareja de Nicolás Sarkozy, presidente de Francia
domingo, 6 de enero de 2008
SCAN ANATOMICO DETALLADO FETAL
El denominado scan o nivel II, es una ecografía obstétrica que tiene dos indicaciones precisas y debe ser realizada atendiendo tres condiciones básicas.
INDICACIONES
1) Intentar confirmar o descartar la presencia de alteraciones estructurales sospechadas con ecografía previa
2) Evaluar a un feto que tiene alto riesgo de malformaciones, generalmente por antecedentes heredofamiliares
CONDICIONES
Este estudio debe ser efectuado:
1) Por un operador con formación específica y amplia experiencia en ecografía fetal
2) Con un equipo de alta resolución
3) Con tiempo suficiente
La tasa detección ecográfica global de malformaciones congénitas, en una población no seleccionada, es del 30 %
Por lo mencionado al inicio, el scan se realiza solo a poblaciones seleccionadas, alcanzando en estas una tasa de detección global cercana al 60 %. Se excluyen de estas cifras a las cardiopatías congénitas, dado que para su diagnóstico de certeza se debe realizar una ecocardiografía fetal.
El scan se puede realizar a cualquier edad gestacional. Sin embargo, se recomienda su práctica en la semana 22 . Entre otros motivos porque, a esta edad gestacional, el feto esta estructuralmente terminado de formar y la osificación todavía no dificulta la evaluación. Además, la relación de volúmenes entre el feto y el líquido amniótico es óptima como ventana acústica.
Se debe tener en cuenta que existen entidades que se expresan tardíamente como, por ejemplo, la acondroplasia heterocigota y algunas hernias diafragmáticas. Para su diagnóstico, es imprescindible una ecografía obstétrica convencional en el tercer trimestre, como complemento del scan. Por motivos similares, el scan precoz que forma parte de la prueba de Translucencia Nucal entre las 11 y 13.6 semanas, debe ser seguido de un scan anatómico detallado fetal en la semana 22.
INDICACIONES
1) Intentar confirmar o descartar la presencia de alteraciones estructurales sospechadas con ecografía previa
2) Evaluar a un feto que tiene alto riesgo de malformaciones, generalmente por antecedentes heredofamiliares
CONDICIONES
Este estudio debe ser efectuado:
1) Por un operador con formación específica y amplia experiencia en ecografía fetal
2) Con un equipo de alta resolución
3) Con tiempo suficiente
La tasa detección ecográfica global de malformaciones congénitas, en una población no seleccionada, es del 30 %
Por lo mencionado al inicio, el scan se realiza solo a poblaciones seleccionadas, alcanzando en estas una tasa de detección global cercana al 60 %. Se excluyen de estas cifras a las cardiopatías congénitas, dado que para su diagnóstico de certeza se debe realizar una ecocardiografía fetal.
El scan se puede realizar a cualquier edad gestacional. Sin embargo, se recomienda su práctica en la semana 22 . Entre otros motivos porque, a esta edad gestacional, el feto esta estructuralmente terminado de formar y la osificación todavía no dificulta la evaluación. Además, la relación de volúmenes entre el feto y el líquido amniótico es óptima como ventana acústica.
Se debe tener en cuenta que existen entidades que se expresan tardíamente como, por ejemplo, la acondroplasia heterocigota y algunas hernias diafragmáticas. Para su diagnóstico, es imprescindible una ecografía obstétrica convencional en el tercer trimestre, como complemento del scan. Por motivos similares, el scan precoz que forma parte de la prueba de Translucencia Nucal entre las 11 y 13.6 semanas, debe ser seguido de un scan anatómico detallado fetal en la semana 22.
sábado, 1 de diciembre de 2007
ANALISIS DE COSTOS
El denominado “Nomenclador Nacional de Prestaciones Médicas y Sanatoriales” (NN) es un extenso listado que intenta normatizar procedimientos y estipula aranceles (honorarios y gastos) en el ejercicio de la medicina.
Los valores ahí determinados fueron actualizados por última vez en enero de 1992.
En el capítulo II, de prácticas especializadas, los códigos 18 tratan sobre ecografía. Puntualmente, el código 18 01 04 es ecografía tocoginecológica. Dicho código establece que el valor total es de $ 26,56 conformados por $ 6,28 en concepto de honorarios y $ 20,28 en concepto de gastos. Se toma este ejemplo por ser la ecografía tocoginecológica el estudio mas solicitado en cualquier Servicio de Ecografía General.
Como se verá luego, $ 26,56 es un valor insuficiente para prestar un servicio de buena calidad, entendiéndose por tal a aquel estudio que se realiza con:
Tiempo suficiente
Equipamiento de alta definición
Operador cualificado
Lamentablemente, la mayoría de las Obras Sociales y Empresas de Medicina Prepaga (Coberturas) consideran elevados los valores del NN y arbitrariamente abonan dichos valores con un descuento del 20 % (NN – 20 %). Así entonces, la ecografía tocoginecológica se paga $ 21,24 por todo concepto.
Con este importe se debe hacer frente a todos los gastos que el ejercicio mismo de la profesión conlleva. A continuación se citan algunos como referencia:
Amortización del Equipo de Ultrasonido (desde U$S 40.000 en adelante)
Honorarios del operador
Papel de videoprinter (desde U$S 10 en adelante)
Insumos específicos (Gel, guantes, etc.)
Insumos de librería
Secretaria
Alquiler de consultorio
Actualización científica y tecnológica
Impuestos
Aportes previsionales
Seguros
Colegiación
Cuota social de Entidad Primaria
Además de valores bajos y anacrónicos, el problema se complica aún más con las fechas de pago. En el mejor de los casos, las Coberturas lo hacen efectivo a los “30 días” del mes vencido. Pero 30 días no es un mes desde que se realizó el estudio, porque el cálculo es, aproximadamente, como se cita en el siguiente ejemplo: Una ecografía practicada el 8 de septiembre se factura el primer día hábil de octubre y se cobra el primer día hábil de noviembre.
Son muy pocas las Coberturas que pagan a los “30 días”, la mayoría lo hacen a los “60 o 90 días” y algunas a los “120 días”, calculados de la misma forma explicada en el ejemplo.
La solución de fondo sería hacer participar a los médicos, o a sus entidades que los representan legítimamente, en la discusión de los aranceles que hasta hoy han sido impuestos por las Coberturas y el Estado. O sea, participación activa de los efectores y prestadores del servicio sin los cuales el sistema no funcionaría.
Esta propuesta de solución quizá sea resistida y seguramente su implementación, si se concreta, será lenta y dificultosa. Mientras tanto el problema continúa y para poder sobrellevarlo habrá que repensar la modalidad de atención. Esto no implica sacrificar calidad de servicio. Por el contrario, se procurará bajar los costos no inherentes a la práctica médica, para mantener la calidad científica. Estas medidas paliativas, y se espera que temporarias, apuntan a evitar gastos de adquisición, mantenimiento, insumos y tiempo utilizados en monitor de cortesía, VCR, DVD y todos aquellos servicios complementarios que, por usos y costumbres, son habituales en los consultorios de ecografía. A punto tal que, en el inconsciente colectivo, está instalado el concepto erróneo que estos adicionales están incluidos en la práctica de la ecografía obstétrica.
Los valores ahí determinados fueron actualizados por última vez en enero de 1992.
En el capítulo II, de prácticas especializadas, los códigos 18 tratan sobre ecografía. Puntualmente, el código 18 01 04 es ecografía tocoginecológica. Dicho código establece que el valor total es de $ 26,56 conformados por $ 6,28 en concepto de honorarios y $ 20,28 en concepto de gastos. Se toma este ejemplo por ser la ecografía tocoginecológica el estudio mas solicitado en cualquier Servicio de Ecografía General.
Como se verá luego, $ 26,56 es un valor insuficiente para prestar un servicio de buena calidad, entendiéndose por tal a aquel estudio que se realiza con:
Tiempo suficiente
Equipamiento de alta definición
Operador cualificado
Lamentablemente, la mayoría de las Obras Sociales y Empresas de Medicina Prepaga (Coberturas) consideran elevados los valores del NN y arbitrariamente abonan dichos valores con un descuento del 20 % (NN – 20 %). Así entonces, la ecografía tocoginecológica se paga $ 21,24 por todo concepto.
Con este importe se debe hacer frente a todos los gastos que el ejercicio mismo de la profesión conlleva. A continuación se citan algunos como referencia:
Amortización del Equipo de Ultrasonido (desde U$S 40.000 en adelante)
Honorarios del operador
Papel de videoprinter (desde U$S 10 en adelante)
Insumos específicos (Gel, guantes, etc.)
Insumos de librería
Secretaria
Alquiler de consultorio
Actualización científica y tecnológica
Impuestos
Aportes previsionales
Seguros
Colegiación
Cuota social de Entidad Primaria
Además de valores bajos y anacrónicos, el problema se complica aún más con las fechas de pago. En el mejor de los casos, las Coberturas lo hacen efectivo a los “30 días” del mes vencido. Pero 30 días no es un mes desde que se realizó el estudio, porque el cálculo es, aproximadamente, como se cita en el siguiente ejemplo: Una ecografía practicada el 8 de septiembre se factura el primer día hábil de octubre y se cobra el primer día hábil de noviembre.
Son muy pocas las Coberturas que pagan a los “30 días”, la mayoría lo hacen a los “60 o 90 días” y algunas a los “120 días”, calculados de la misma forma explicada en el ejemplo.
La solución de fondo sería hacer participar a los médicos, o a sus entidades que los representan legítimamente, en la discusión de los aranceles que hasta hoy han sido impuestos por las Coberturas y el Estado. O sea, participación activa de los efectores y prestadores del servicio sin los cuales el sistema no funcionaría.
Esta propuesta de solución quizá sea resistida y seguramente su implementación, si se concreta, será lenta y dificultosa. Mientras tanto el problema continúa y para poder sobrellevarlo habrá que repensar la modalidad de atención. Esto no implica sacrificar calidad de servicio. Por el contrario, se procurará bajar los costos no inherentes a la práctica médica, para mantener la calidad científica. Estas medidas paliativas, y se espera que temporarias, apuntan a evitar gastos de adquisición, mantenimiento, insumos y tiempo utilizados en monitor de cortesía, VCR, DVD y todos aquellos servicios complementarios que, por usos y costumbres, son habituales en los consultorios de ecografía. A punto tal que, en el inconsciente colectivo, está instalado el concepto erróneo que estos adicionales están incluidos en la práctica de la ecografía obstétrica.
domingo, 4 de noviembre de 2007
GEMELOS
DETERMINACIÓN DE CORIONICIDAD, AMNIONICIDAD Y APROXIMACIÓN A LA CIGOSIDAD
Para establecer con suficiente seguridad el diagnóstico de amnionicidad, de corionicidad y de cigosidad es bueno seguir un paso de diagnóstico que será en parte diferente en relación con la época del embarazo en que se efectúa el examen ecográfico.Si efectuamos el examen ecográfico en el primer trimestre de gestación, la primera pregunta que debemos responder es: ¿Cuántos son los sacos gestacionales?Si los sacos gestacionales son dos hablaremos de placentación dicoriónica.En caso de embarazo múltiple, en relación con el número de sacos gestacionales, hablaremos de placentación tricoriónica, tetracoriónica, etc.
La segunda pregunta es: ¿Cuántos embriones están presentes en cada saco gestacional? En cada saco podemos observar uno o dos embriones.Si observamos dos embriones se trata de embarazo gemelar monocoriónico y es importante valorar su amnionicidad. En el primer trimestre de embarazo esta valoración puede resultar muy difícil porque el tabique amniótico es extremadamente fino y puede ser evidenciado sólo con el examen ecográfico transvaginal.
La tercera pregunta es: ¿Cuántos sacos vitelinos se observan?Considerando que el número de los sacos vitelinos observables en el saco gestacional de un embarazo gemelar monocoriónico corresponde al número de sacos amnióticos, el conteo de los sacos vitelinos nos permite establecer si un embarazo gemelar monocoriónico es mono- o diamniótico, contribuyendo a disminuir las posibilidades de error al reconocer un embarazo gemelar monocoriónico en las semanas 6 - 8 .
Si en un solo saco gestacional se observan dos embriones vivos pero un único saco vitelino, estaremos en presencia de un embarazo gemelar monocoriónico monoamniótico.
Ante un único saco vitelino y dos embriones habrá que asegurarse con controles repetidos de que no se trata de gemelos unidos o siameses. Sólo en torno a la semana 11 de gestación se podrá diagnosticar con seguridad el embarazo de siameses, estableciendo en la mayor parte de los casos el tipo de unión fetal.
Si los sacos gestacionales están separadas por un tabique grueso está claro que cada uno de éstos está dotado de su autónoma corionicidad, pero por cada saco gestacional es necesario repetir la valoración expuesta anteriormente.
En cambio, es diferente el paso de diagnóstico si la observación ecográfica de un embarazo gemelar tiene lugar después de la 16a semana de gestación:El examen ecográfico comenzará con la observación de los genitales. Si los genitales son discordantes y los fetos presentan placentas distintas con tabique interamniótico grueso, la gemelaridad es dicigótica.Si los genitales son del mismo género es necesario observar la placenta. Si las placentas son dos y bien separadas, la gemelaridad es dicoriónica diamniótica. Si la placenta parece ser única se deben valorar las características del tabique que divide las bolsas. Si el tabique interamniótico existe y es grueso, se trata de embarazo dicoriónico diamniótico y en este caso no se trata de placenta única, sino de placentas contiguas o fusionadas. Si el tabique es delgado se trata de embarazo monocoriónico diamniótico.Si el tabique no existe, hay que ser muy cauto antes de afirmar que se trata de embarazo monocoriónico monoamniótico; en efecto, uno de los fetos podría estar afectado de oligohidramnios y en tal caso las membranas amnióticas, estando adheridas al feto, no son visibles. Todavía las membranas podrían ser poco visibles porque la pacienta es obesa y por tanto el poder de resolución ecográfico no es excelente.En conclusión, antes de diagnosticar gemelaridad monocoriónica monoamniótica, la paciente debe ser valorada cuidadosamente y, si fuera necesario, repetidamente, teniendo en cuenta el paso de diagnóstico descrito, porque la gemelaridad monocoriónica monoamniótica es relativamente rara y también porque es una condición que plantea enormes problemas de manejo y por lo tanto debe ser reconocida rápidamente.Es obvio que, una vez emitido el diagnóstico de embarazo monocoriónico monoamniótico debemos descartar que los fetos sean siameses.
Es necesario recordar que en caso de embarazo gemelar con más de dos fetos, el mismo razonamiento hecho anteriormente se repite para cada saco gestacional y se debe tener presente que la precisión diagnóstica al establecer la cigosidad, la corionicidad y la amnionicidad no es siempre excelente.
Para establecer con suficiente seguridad el diagnóstico de amnionicidad, de corionicidad y de cigosidad es bueno seguir un paso de diagnóstico que será en parte diferente en relación con la época del embarazo en que se efectúa el examen ecográfico.Si efectuamos el examen ecográfico en el primer trimestre de gestación, la primera pregunta que debemos responder es: ¿Cuántos son los sacos gestacionales?Si los sacos gestacionales son dos hablaremos de placentación dicoriónica.En caso de embarazo múltiple, en relación con el número de sacos gestacionales, hablaremos de placentación tricoriónica, tetracoriónica, etc.
La segunda pregunta es: ¿Cuántos embriones están presentes en cada saco gestacional? En cada saco podemos observar uno o dos embriones.Si observamos dos embriones se trata de embarazo gemelar monocoriónico y es importante valorar su amnionicidad. En el primer trimestre de embarazo esta valoración puede resultar muy difícil porque el tabique amniótico es extremadamente fino y puede ser evidenciado sólo con el examen ecográfico transvaginal.
La tercera pregunta es: ¿Cuántos sacos vitelinos se observan?Considerando que el número de los sacos vitelinos observables en el saco gestacional de un embarazo gemelar monocoriónico corresponde al número de sacos amnióticos, el conteo de los sacos vitelinos nos permite establecer si un embarazo gemelar monocoriónico es mono- o diamniótico, contribuyendo a disminuir las posibilidades de error al reconocer un embarazo gemelar monocoriónico en las semanas 6 - 8 .
Si en un solo saco gestacional se observan dos embriones vivos pero un único saco vitelino, estaremos en presencia de un embarazo gemelar monocoriónico monoamniótico.
Ante un único saco vitelino y dos embriones habrá que asegurarse con controles repetidos de que no se trata de gemelos unidos o siameses. Sólo en torno a la semana 11 de gestación se podrá diagnosticar con seguridad el embarazo de siameses, estableciendo en la mayor parte de los casos el tipo de unión fetal.
Si los sacos gestacionales están separadas por un tabique grueso está claro que cada uno de éstos está dotado de su autónoma corionicidad, pero por cada saco gestacional es necesario repetir la valoración expuesta anteriormente.
En cambio, es diferente el paso de diagnóstico si la observación ecográfica de un embarazo gemelar tiene lugar después de la 16a semana de gestación:El examen ecográfico comenzará con la observación de los genitales. Si los genitales son discordantes y los fetos presentan placentas distintas con tabique interamniótico grueso, la gemelaridad es dicigótica.Si los genitales son del mismo género es necesario observar la placenta. Si las placentas son dos y bien separadas, la gemelaridad es dicoriónica diamniótica. Si la placenta parece ser única se deben valorar las características del tabique que divide las bolsas. Si el tabique interamniótico existe y es grueso, se trata de embarazo dicoriónico diamniótico y en este caso no se trata de placenta única, sino de placentas contiguas o fusionadas. Si el tabique es delgado se trata de embarazo monocoriónico diamniótico.Si el tabique no existe, hay que ser muy cauto antes de afirmar que se trata de embarazo monocoriónico monoamniótico; en efecto, uno de los fetos podría estar afectado de oligohidramnios y en tal caso las membranas amnióticas, estando adheridas al feto, no son visibles. Todavía las membranas podrían ser poco visibles porque la pacienta es obesa y por tanto el poder de resolución ecográfico no es excelente.En conclusión, antes de diagnosticar gemelaridad monocoriónica monoamniótica, la paciente debe ser valorada cuidadosamente y, si fuera necesario, repetidamente, teniendo en cuenta el paso de diagnóstico descrito, porque la gemelaridad monocoriónica monoamniótica es relativamente rara y también porque es una condición que plantea enormes problemas de manejo y por lo tanto debe ser reconocida rápidamente.Es obvio que, una vez emitido el diagnóstico de embarazo monocoriónico monoamniótico debemos descartar que los fetos sean siameses.
Es necesario recordar que en caso de embarazo gemelar con más de dos fetos, el mismo razonamiento hecho anteriormente se repite para cada saco gestacional y se debe tener presente que la precisión diagnóstica al establecer la cigosidad, la corionicidad y la amnionicidad no es siempre excelente.
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